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產品詳情
慢性病隨訪包
慢性病隨訪包:對各類慢性病病人實施動態化管理和規范化隨訪管理;定期開展社區居民健康教育與行為干預活動;按照國家公共衛生服務規范,高血壓,糖尿病管理規范開展工作。包內配置請電話咨詢。

慢性病隨訪管理


  一、制訂慢病隨訪相關制度
       
慢性病報告制度、高危人群報告制度、慢性病隨訪管理制度、高危人群隨訪管理制度、35歲以上患者首診測血壓制度、雙向轉診工作制度及社區責任醫生例會制度等一系列規章制度。各責任醫生應掌握各自責任區內的慢性病基本情況和動態變化,及時收集本轄區內居民的慢性病發病、死亡信息;對各類慢性病病人實施動態化管理和規范化隨訪管理;定期開展社區居民健康教育與行為干預活動;按照2011版國家公共衛生服務規范,高血壓,糖尿病管理規范開展工作。每月召開一次慢性病工作例會,匯報病人的規范化管理情況,統計血壓、血糖達標率,交流工作經驗,制訂下月工作計劃。
       
二、明確隨訪管理的目的、形式、內容、時間
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目的及意義  監測、有效控制血壓,減少或延緩并發癥的發生,降低致殘率、死亡率;個體化評估治療效果,及時調整治療方案,使血壓維持目標水平,減少波動;促進患者堅持自我管理,掌握雙向轉診,同時考慮減輕患者負擔。
        2
采取的形式  社區醫務人員通過接診或電話預約在門診隨訪,通過主動出巡診上門服務進行隨訪,通過設立高血壓俱樂部,組織糖尿病沙龍活動等形式在各種活動場所(居委會、社區義診)開展群體隨訪,結合隨訪要求進行檢查并填寫隨訪記錄表?! ?/span>
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內容及要求  指導患者定期測量血壓并記錄,針對病人不良生活方式和危險因素,開展健康指導干預;了解服藥依從性及不良反應,及時調整治療方案,提高病人治療依從性;督促病人每年2次進行相關化驗檢查,每年一次全面健康體檢;采取月、季度、年分析和評價血壓控制情況,及時發現靶器官損害與并存癥,及時轉診。
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隨訪時間  因為我們隨訪的大部分是老年慢性病病人,時間最好選擇在上午九點到十點,下午三點到四點之間,或預約,為避免影響病人的休息,盡量避開早晨、午休或晚上。
       
三、提高綜合業務素質
       
醫務人員必須養成自覺學習的習慣,努力鉆研業務,提高業務素質,這是做好慢性病隨訪工作的關鍵所在,因此從社區醫院實際出發,一是狠抓全科醫師短期,中長期,長期培訓,逐漸形成人才梯隊;二是繼續選派全科骨干到上級醫院進修學習或有特色的社區醫院參觀學習;三是繼續鼓勵青年醫務人員報考在職學位教育和高層次學歷教育。
       
四、具備良好的職業道德。


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全體醫務人員樹立博愛廣濟的胸懷,立志為公、執業為民的理想信念,以人為本,關愛生命的職業情感,兢兢業業、竭誠服務的敬業精神,科學嚴謹、精益求精的求實作風及自律能力。提供高質量的慢性病隨訪服務,為提高病人的生命質量做保障。
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明確工作理念,注重居民的幸福,把社區居民的呼聲作為改進工作的第一信號,把居民的幸福作為做好工作的第一標準,展現社區醫務人員的品質,用熱情、奉獻、奮斗與努力為社區衛生事業的發展默默貢獻自己的力量,始終恪守并踐行這一樸實的理念。
       
五、掌握溝通技巧
        1
注重溝通的方式方法及效果,讓患者在醫護人員隨訪過程中體會到對他們的關愛之心,耐心、細心、全面地介紹隨訪的有關內容,要平易近人,讓患者感到被尊重、被重視,慢性病規范化管理可以減少并發癥,責任醫生的健復指導和患者健康生活方式的建立,對患者起著至關重要的作用,而且提供的均為免費性服務,時刻在想著減少醫療費用,用實際行動說明此舉不為推銷產品,不是推銷藥物,進一步消除他們對社區醫務人員的誤解,讓他們對醫務人員產生信任感。
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根據慢性病病人情緒選擇合適的談話實際,邊交談邊工作比較隨便,而且讓患者感到很自然,從心理拉近了與居民的距離。將溝通與交流貫穿在整個隨訪過程中,患者在住院期間,甚至到出院以后的問題,都必須抓住實際,隨時隨地有目的的進行解決,最大限度地滿足病人的需求,密切醫患關系。與慢性病人建立相對固定而長期的關系。有于利于相互溝通 。
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加強與病人的信息溝通,對于病人可能說不清自己的病情感受,責任醫師要通過耐心細致的提問啟發、幫助其說出自己的癥狀和感受,暢所欲言地傾其所有,完善溝通內容,改進溝通方式,暢通溝通渠道,注重溝通效果,促使醫患之間相互尊重、相互理解、誠信合作,共同戰勝慢性疾病。
       
六、家庭醫生團隊開展隨訪工作
       
組建家庭醫生團隊,包括一名醫生,一名護士,一名公衛人員,也可以有藥劑師,營養師參與,每個團隊固定隨訪一定數量的慢病人群,使團隊成員與慢性病人建立相對固定而長期的關系,經過多次的隨訪,社區居民與團隊成員逐步熟悉并建立感情,達到能叫出每一個慢性病病人的名字,并為家庭繪制家系圖,評估家庭慢性病發病趨勢。對社區家庭醫生團隊成員進行職責分工并制訂了獎罰制度,做到職責明確、以充分調動社區責任醫生工作的積極性。
       
七、、隨訪標準化
       
入戶隨訪應統一著裝,佩戴社區醫院胸卡,攜帶工具箱,包括簡單的醫療器具,如:溫度計、聽診器、血壓計、血糖儀、體質指數測量儀等為社區居民做簡單的體檢,使慢性病患者在家門口就對自己的健康狀況有了初步的了解,激發居民參與健康活動的積極性。
       
總之尊重患者、善于總結工作經驗、掌握醫患溝通技巧、慢性病管理規范,慢性病健康教育等內容,使自身慢性病管理綜合業務素質提高、醫患溝通能力增強、團隊密切協作、建立穩定的醫患關系等,從而提高團隊成員慢性病管理能力,進一步提高慢性病患者自我管理能力,降低慢性病致殘、致死的發生率。

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